WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA

do umowy Ubezpieczenia Grupowego na Życie dla Radców Prawnych i Aplikantów Radcowskich

PAKIET GOLD 55PLN/MIESIĄC ZAKRES UBEZPIECZENIA WYŁĄCZENIA OWU

DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO

  • Pracownik KRRP
  • Członek KIRP
  • Małżonek*
  • Partner życiowy
  • Pełnoletnie dziecko


   Data zawarcia małżeństwa* (dotyczy małżonka)



Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres do korespondencji - miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
E-mail:
Telefon:
Składka:
Waluta




DANE PRACOWNIKA KRRP/CZŁONKA KIRP ZGŁASZAJĄCEGO DO UBEZPIECZENIA MAŁŻONKA/PARTNERA ŻYCIOWEGO LUB PEŁNOLETNIE DZIECKO


DANE UPOSAŻONYCH


W przypadku niewskazania Uposażonych, świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego przysługuje zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (zwanymi dalej OWU).Suma udziałów wszystkich Uposażonych w kwocie świadczenia nie może być większa niż 100%.

W przypadku mojej śmierci wskazuję następujących Uposażonych:


Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Adres do korespondencji:
Pokrewieństwo
[%] świadczenia
Obywatelstwo:*
Nr paszportu:*
Seria i nr karty pobytu:*
*Wypełnić jedynie w przypadku gdy uposażony jest cudzoziemcem




DANE PARTNERA ŻYCIOWEGO (ZGODNIE Z WARUNKAMI UMOWY UBEZPIECZENIA)

Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL:
*Obywatelstwo:
*Nr paszportu:
*Seria i nr karty pobytu:

*Wypełnić jedynie w przypadku gdy partner życiowy jest cudzoziemcem

Wniosek został wypełniony:
Data nabycia uprawnienia do Umowy ubezpieczenia:

OŚWIADCZENIA

  • Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że wszystkie odpowiedzi i informacje zawarte we Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia (zwanym dalej „Wnioskiem”) są prawdziwe i prawidłowo zapisane. [Wymagane]

  • Oświadczam, że otrzymałem/ otrzymałam przed podpisaniem niniejszego Wniosku treść warunków Umowyubezpieczenia, w tym OWU oraz Warunki umów dodatkowych i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach w nich określonych, jak również na ustaloną wysokość Sum ubezpieczenia. [Wymagane]

  • Podanie wymienionych powyżej danych jest obligatoryjne i następuje w związku z objęciem ochroną ubezpieczeniową. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania przez Unum danych osobowych w związku z objęciem ochroną ubezpieczeniową zawarte są w dokumencie „Dane osobowe w Unum”. Oświadczam, iż otrzymałem/ otrzymałam i zapoznałem/ zapoznałam się z tym dokumentem. [Wymagane]

  • Upoważniam Ubezpieczającego do przekazywania Składki do Unum na pokrycie kosztu ochrony ubezpieczeniowej oraz do udzielenia Unum wszelkich informacji niezbędnych do wykonywania Umowy ubezpieczenia. [Wymagane]

  • Upoważniam Unum do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres Ubezpieczającego, a Ubezpieczającego upoważniam do odbioru w moim imieniu ww. korespondencji. [Wymagane]

  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie (w tym profilowanie) przez Unum danych osobowych dotyczących stanu mojego zdrowia w celu zawarcia Umowy ubezpieczenia na życie, w tym przeprowadzenia oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz wykonania tej Umowy ubezpieczenia. W przypadku, gdy Ubezpieczonym jest niepełnoletni, którego jestem przedstawicielem ustawowym, wyrażam zgodę na przetwarzanie (w tym profilowanie) przez Unum danych osobowych dotyczących stanu zdrowia niepełnoletniego w celu zawarcia Umowy ubezpieczenia na życie, w tym przeprowadzenia oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz wykonania tej Umowy ubezpieczenia. [Wymagane]

  • Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Unum danych osobowych dotyczących stanu mojego zdrowia zakładowi reasekuracji, w sytuacji gdy jest to wymagane w związku z reasekuracją ryzyk ubezpieczeniowych. [Wymagane]

  • Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Unum – na wniosek lekarza upoważnionego przez Unum – od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą udzielały świadczeń zdrowotnych na rzecz moją lub mojego dziecka, którego jestem przedstawicielem ustawowym, informacji – w tym kopii dokumentacji medycznej – o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych danych o stanie mojego zdrowia lub stanie zdrowia mojego dziecka, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej na moją rzecz lub na rzecz mojego dziecka umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci mojej lub mojego dziecka, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. [Wymagane]

  • Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Unum (na jej wniosek) od Narodowego Funduszu Zdrowia danych (nazw i adresów) świadczeniodawców, którzy udzielali świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, w związku z weryfikacją danych dotyczących stanu zdrowia dla celów ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia. [Wymagane]

  • Oświadczam, że przekazałam/ przekazałem mojemu Partnerowi (o ile dotyczy) informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Unum zamieszczone w dokumencie „Dane osobowe w Unum”. [Wymagane]

  • OŚWIADCZENIE DOBREGO STANU ZDROWIA (Do ubezpieczenia uprawnione są osoby, które podpiszą Oświadczenie Dobrego Stanu Zdrowia oraz które nie przebywają na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, w hospicjum ani w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, na zasiłku rehabilitacyjnym, urlopie macierzyńskim/tacierzyńskim, urlopie bezpłatnym i w stosunku do których nie orzeczono niezdolności do pracy). Zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem oświadczam, że nie miałem/(-am) dolegliwości ani nie byłem/(-am) leczony/(-a) z powodu następujących schorzeń: wady serca, choroby niedokrwiennej serca, choroby wieńcowej, zawału serca, udaru mózgu, wylewu krwi do mózgu, cukrzycy, choroby nowotworowej, przewlekłych chorób wątroby, przewlekłych chorób nerek, choroby psychicznej, a także w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie przebywałem/(-am) na zwolnieniu lekarskim (z powodu choroby lub nieszczęśliwego wypadku) dłuższym niż 21 dni oraz w ciągu ostatnich 5 lat nie otrzymywałem/(-am) renty z tytułu niezdolności do pracy lub zasiłku rehabilitacyjnego trwającego dłużej niż 6 miesięcy. Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego Wniosku nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, w hospicjum ani zakładzie opiekuńczo-leczniczym, na zasiłku rehabilitacyjnym, urlopie macierzyńskim/tacierzyńskim, urlopie bezpłatnym i nie orzeczono w stosunku do mnie niezdolności do pracy. W przypadku przebywania na zwolnieniu lekarskim, prosimy o podanie przyczyny tego zwolnienia. [Wymagane]

  • Udzielam Ubezpieczającemu pełnomocnictwa, z prawem do udzielenia dalszego pełnomocnictwa, do składania w moim imieniu oświadczeń woli w zakresie wyrażania zgody na dokonanie zmian Umowy ubezpieczenia w okresie jej trwania w zakresie modyfikacji warunków Umowy ubezpieczenia, zmian w wysokości Sum ubezpieczenia oraz Składki. [Opcjonalnie]

  • Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Unum za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (na wskazany adres e-mail) korespondencji dotyczącej umowy ubezpieczenia na życie, w tym informacji, które zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa zakład ubezpieczeń zobowiązany jest przekazywać na piśmie. [Opcjonalnie]

  • Wyrażam zgodę na przesłanie Certyfikatu Grupowego Ubezpieczenia na Życie w formie elektronicznej, na adres e-mail wskazany we WNIOSKU PRZYSTĄPIENIA. [Opcjonalnie]

INFORMACJE

Składkę należy opłacić na następujący rachunek bankowy: Raiffeisen Bank Polska S.A., nr 97 1750 0012 0000 0000 3486 3261. Właścicielem rachunku bankowego jest O2. Jeden raz w miesiącu w terminie do 25 dnia miesiąca O2 przesyła pełną składkę należną ubezpieczycielom z tytułu zawartych umów ubezpieczenia. O2 nie pobiera jakichkolwiek innych składek, prowizji czy opłat od Klientów. Składkę można zapłacić bezpośrednio po wypełnieniu i wydrukowaniu WNIOSKU PRZYSTĄPIENIA poprzez Portal Przelewy24 lub opłacić ją w innym dogodnym terminie z zastrzeżeniem poniższego:

Ochrona ubezpieczeniowa zostanie potwierdzona po akceptacji ryzyka ubezpieczeniowego przez Unum, pod warunkiem, że Klient wypełni, podpisze i prześle do O2 (ul. Smardzowska 32, 52-234 Wrocław) WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA (zakończenie procesu wypełnienia następuje poprzez „kliknięcie” w DRUKUJ WNIOSEK – OPŁAĆ TERAZ lub DRUKUJ WNIOSEK - OPŁAĆ PÓŹNIEJ) oraz opłaci składkę miesięczną.

Rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się w następujący sposób: jeżeli WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA do ubezpieczenia jest wypełniony i przesłany a składka zapłacona w terminie do 25 dnia danego miesiąca, wówczas wnioskowana data początku odpowiedzialności to 1 dzień miesiąca następującego po dacie wypełnienie wniosku. Jeżeli datą wypełnienia i przesłania WNIOSKU PRZYSTĄPIENIA oraz opłacenie składki jest 26 dnia miesiąca i później, wówczas data początku odpowiedzialności możliwa jest od 1 dnia kolejnego miesiąca czyli: WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA i składka w dniu 23.09. - początek odpowiedzialności - 01.10., natomiast WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA i składka 27.09 - początek odpowiedzialności - 01.11. Ubezpieczyciel - UNUM po weryfikacji WNIOSKU PRZYSTĄPIENIA oraz płatności składki, przesyła do Klienta na adres e-mail, wprowadzony we WNIOSKU PRZYSTĄPIENIA, CERTYFIKAT GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE