DANE UBEZPIECZAJĄCEGO:
O2 Implementation
ul. Smardzowska 32
32, 52-234 Wrocław

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA

do grupowej umowy ubezpieczenia „Biznes PRO ZDROWIE”

PAKIET ZDROWIE SILVER 59PLN/MIESIĄC ZAKRES UBEZPIECZENIA WYŁĄCZENIA OWU
W celu przejścia do dalszej części Deklaracji Przystąpienia prosimy o podanie Państwa adresu e-mail oraz kliknięcie "POBIERZ DOKUMENTY". Na podany adres e-mail automatycznie zostaną przesłane Ogólne Warunki Ubezpieczenia, Regulamin Świadczenia Usług i informacja prawna. Dodatkowo pojawi się możliwość bezpośredniego zapisania Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Państwa dysku.

E-mail:

Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania - miejscowość:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Nr mieszkania:
PESEL:
Telefon:
Data urodzenia:
Płeć:

    WYBIERZ FORMĘ UBEZPIECZENIA

  • Ubezpieczenie indywidualne – ubezpieczenie zawierane przez InterRisk z Ubezpieczającym na rzecz osoby fizycznej (radcy prawnego/aplikanta radcowskiego); Składka miesięczna: 59.00PLN (składka za osobę)

  • Ubezpieczenie partnerskie – ubezpieczenie zawierane przez InterRisk z Ubezpieczającym na rzecz osoby fizycznej (radcy prawnego/aplikanta radcowskiego) i jej współmałżonka/partnera lub na rzecz osoby fizycznej (radcy prawnego/aplikanta radcowskiego) i jego jednego dziecka; Składka miesięczna: 119.00PLN (składka za dwie osoby)
    - osoby fizycznej (radcy prawnego) i jego współmałżonka lub partnera
    - osoby fizycznej (radcy prawnego) i jego dziecka

  • Ubezpieczenie rodzinne – ubezpieczenie zawierane przez InterRisk z Ubezpieczającym na rzecz osoby fizycznej (radcy prawnego/aplikanta radcowskiego) i jego współmałzonka lub partnera oraz ich dzieci; Składka miesięczna: 165.00PLN (składka za rodzinę)

  • Assistance Proszę wybrać wariant

DANE OSOBY PRZYSTĘPUJĄCEJ DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO:

Współmałżonek/partner
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Pesel:
E-mail:
Telefon:
Data urodzenia:
Płeć ubezpieczonego:

Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Pesel:
Data urodzenia:
Płeć ubezpieczonego:
Kwota do zapłaty:
Waluta
  • Niniejszym oświadczam, że otrzymałem(am) i zapoznałem(am) się z warunkami umowy ubezpieczenia, w tym z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Kosztów Leczenia Biznes PRO ZDROWIE zatwierdzonymi uchwałą nr 01/29/03/2016 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 29 marca 2016 roku, wraz z informacją o której mowa w art. 17 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, postanowieniami dodatkowymi i odmiennymi od OWU Biznes PRO ZDROWIE określonymi w umowie ubezpieczenia oraz przysługującymi mi prawami, a także informacją dotyczącą sposobu i trybu składania skarg i reklamacji zgłaszanych przez ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia oraz organu właściwego do ich rozpatrzenia. [Wymagane]

  • Wyrażam zgodę na przystąpienie do grupowej umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy O2, ul. Smardzowska 32, 52-234 Wrocław („Ubezpieczający”) a InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group („InterRisk”), do której zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Leczenia Biznes PRO ZDROWIE zatwierdzone uchwałą nr 01/29/03/2016 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 29 marca 2016 roku („OWU”) wraz z postanowieniami dodatkowymi i odmiennymi od OWU. [Wymagane]

  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia [Wymagane]

  • Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że:
    1) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,
    ul. Noakowskiego 22,
    2) celem zbierania danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia,
    3) dane przekazywane będą do Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. oraz placówek partnerskich z nim współpracujących, które będą świadczyły usługi medyczne,
    4) dane przekazywane będą do Centrum Assistance - APRIL Polska Assistance Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, przy ul. Siennej 73, które będzie świadczyło usługi medyczne,
    5) mam prawo dostępu do treści do swoich danych oraz ich poprawiania,
    6) podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia i objęcia ochroną ubezpieczeniową.
    [Wymagane]

  • Informujemy, że w przypadku rezygnacji Ubezpieczonego z ubezpieczenia Biznes PRO ZDROWIE ponowne przystąpienie do ubezpieczenia zawieranego przez tego samego Ubezpieczającego możliwe jest przy kontynuacji polisy na kolejny okres ubezpieczenia.
    [Wymagane]

  • Oświadczam, że niniejsze oświadczenia składam dobrowolnie. [Wymagane]

Składka lub pierwsza rata składki - powinna być zapłacona w dniu zawierania umowy ubezpieczenia, jednak nie później niż do 25 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc kalendarzowy, w którym nastąpi początek okresu ubezpieczenia. Kolejne raty składki ubezpieczeniowej płatne są do 20 każdego kolejnego dnia miesiąca kalendarzowego. Składkę można opłacić jednorazowo.

Składkę należy wpłacać na następujący rachunek bankowy Ubezpieczającego (O2): Raiffeisen Bank Polska S.A., nr 97 1750 0012 0000 0000 3486 3261. O2 nie pobiera jakichkolwiek innych składek, prowizji czy opłat od Klientów.



Odpowiedzialność InteRisk z tytułu Grupowej umowy ubezpieczenia rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, wskazanego w umowie jako początek ochrony ubezpieczeniowej (okresu ubezpieczenia), jednak nie wcześniej niż od dnia następnego po zapłaceniu składki lub pierwszej raty składki.

W stosunku do nowo przystępujących osób do Grupowej umowy ubezpieczenia w trakcie jej trwania, odpowiedzialność InterRisk rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym osoba została zgłoszona do InterRisk przez Ubezpieczającego.