DANE UBEZPIECZAJĄCEGO:
O2 Implementation
ul. Smardzowska 32
32, 52-234 Wrocław

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA

do grupowej umowy ubezpieczenia „Biznes PRO ZDROWIE”

PAKIET ZDROWIE GOLD 99PLN/MIESIĄC ZAKRES UBEZPIECZENIA WYŁĄCZENIA OWU
W celu przejścia do dalszej części Deklaracji Przystąpienia prosimy o podanie Państwa adresu e-mail oraz kliknięcie "POBIERZ DOKUMENTY". Na podany adres e-mail automatycznie zostaną przesłane Ogólne Warunki Ubezpieczenia, Regulamin Świadczenia Usług i informacja prawna. Dodatkowo pojawi się możliwość bezpośredniego zapisania Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Państwa dysku.

E-mail:

Imię i nazwisko:
Adres:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Nr mieszkania:
PESEL:
Telefon:
Data urodzenia:
Płeć:

    WYBIERZ FORMĘ UBEZPIECZENIA

  • Ubezpieczenie indywidualne – ubezpieczenie zawierane przez InterRisk z Ubezpieczającym na rzecz osoby fizycznej (radcy prawnego/aplikanta radcowskiego); Składka miesięczna: 99.00PLN (składka za osobę)

  • Ubezpieczenie partnerskie – ubezpieczenie zawierane przez InterRisk z Ubezpieczającym na rzecz osoby fizycznej (radcy prawnego/aplikanta radcowskiego) i jej współmałżonka/partnera lub na rzecz osoby fizycznej (radcy prawnego/aplikanta radcowskiego) i jego jednego dziecka; Składka miesięczna: 197.00PLN (składka za dwie osoby)
    - osoby fizycznej (radcy prawnego) i jego współmałżonka lub partnera
    - osoby fizycznej (radcy prawnego) i jego dziecka

  • Ubezpieczenie rodzinne – ubezpieczenie zawierane przez InterRisk z Ubezpieczającym na rzecz osoby fizycznej (radcy prawnego/aplikanta radcowskiego) i jego współmałzonka lub partnera oraz ich dzieci; Składka miesięczna: 263.00PLN (składka za rodzinę

  • Assistance Proszę wybrać wariant


DANE OSOBY PRZYSTĘPUJĄCEJ DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO:

Współmałżonek/partner
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Pesel:
E-mail:
Telefon:
Data urodzenia:
Płeć ubezpieczonego:

Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Pesel:
Data urodzenia:
Płeć ubezpieczonego:
Kwota do zapłaty:
Waluta
  • Wyrażam zgodę na przystąpienie do grupowej umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy O2 Implementation, ul. Smardzowska 32, 52-234 Wrocław a InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group („InterRisk”), do której zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Leczenia Biznes PRO ZDROWIE zatwierdzone uchwałą nr 01/29/03/2016 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 29 marca 2016 roku („OWU”) wraz z postanowieniami dodatkowymi i odmiennymi od OWU [Wymagane]

  • Niniejszym oświadczam, że otrzymałem(am) i zapoznałem(am) się z warunkami umowy ubezpieczenia, w tym z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Kosztów Leczenia Biznes PRO ZDROWIE zatwierdzonymi uchwałą nr 01/29/03/2016 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 29 marca 2016 roku, wraz z informacją o której mowa w art. 17 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, postanowieniami dodatkowymi i odmiennymi od OWU Biznes PRO ZDROWIE określonymi w umowie ubezpieczenia oraz przysługującymi mi prawami, a także informacją dotyczącą sposobu i trybu składania skarg i reklamacji zgłaszanych przez ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia oraz organu właściwego do ich rozpatrzenia. [Wymagane]

  • Wyrażam zgodę na przystąpienie do grupowej umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy O2, ul. Smardzowska 32, 52-234 Wrocław („Ubezpieczający”) a InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group („InterRisk”), do której zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczenia Kosztów Leczenia Biznes PRO ZDROWIE zatwierdzone uchwałą nr 01/29/03/2016 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 29 marca 2016 roku („OWU”) wraz z postanowieniami dodatkowymi i odmiennymi od OWU. [Wymagane]

  • Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia [Wymagane]

  • Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że:
    1) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,
    ul. Noakowskiego 22,
    2) celem zbierania danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia,
    3) dane przekazywane będą do Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. oraz placówek partnerskich z nim współpracujących, które będą świadczyły usługi medyczne,
    4) dane przekazywane będą do Centrum Assistance - APRIL Polska Assistance Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, przy ul. Siennej 73, który będzie świadczyło usługi medyczne,
    5) mam prawo dostępu do treści do swoich danych oraz ich poprawiania,
    6) podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia i objęcia ochroną ubezpieczeniową.
    [Wymagane]

  • Informujemy, że w przypadku rezygnacji Ubezpieczonego z ubezpieczenia Biznes PRO ZDROWIE ponowne przystąpienie do ubezpieczenia zawieranego przez tego samego Ubezpieczającego możliwe jest przy kontynuacji polisy na kolejny okres ubezpieczenia.
    [Wymagane]

  • Oświadczam, że niniejsze oświadczenia składam dobrowolnie. [Wymagane]

Składka lub pierwsza rata składki - powinna być zapłacona w dniu zawierania umowy ubezpieczenia, jednak nie później niż do 25 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc kalendarzowy, w którym nastąpi początek okresu ubezpieczenia. Kolejne raty składki ubezpieczeniowej płatne są do 20 każdego kolejnego dnia miesiąca kalendarzowego. Składkę można opłacić jednorazowo za 12 miesięcy. Wówczas ratę miesięczną (w zależności od formy ubezpieczenia) należy pomnożyć przez 12 miesięcy i taką składkę zapłacić.

Składkę należy wpłacać na następujący rachunek bankowy Ubezpieczającego (O2): Raiffeisen Bank Polska S.A., nr 97 1750 0012 0000 0000 3486 3261. O2 nie pobiera jakichkolwiek innych składek, prowizji czy opłat od Klientów.

Umowa ubezpieczenia jest zawarta jeżeli Klient właściwie wypełni DEKLARACJĘ PRZYSTĄPIENIA i zapłaci składkę. Proces zawarcia umowy ubezpieczenia kończy się w następujący sposób:



Rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się w następujący sposób: jeżeli DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do ubezpieczenia jest wypełniona i przesłana a składka zapłacona w terminie do 25 dnia danego miesiąca, wówczas wnioskowana data początku odpowiedzialności to 1 dzień miesiąca następującego po dacie wypełnienie wniosku. Jeżeli data wypełnienia i przesłania DEKLARACJI PRZYSTĄPIENIA oraz opłacenie składki jest 26 dnia miesiąca i później, wówczas data początku odpowiedzialności możliwa jest od 1 dnia kolejnego miesiąca czyli: DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA i składka w dniu 23.09. - początek odpowiedzialności - 01.10., natomiast DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA i składka 27.09 - początek odpowiedzialności - 01.11.

Kolejne raty składki ubezpieczeniowej płatne są do 20 każdego kolejnego dnia miesiąca kalendarzowego. Brak opłacenia składki w terminie skutkuje koniecznością zgłoszenia Ubezpieczonego przez Ubezpieczającego do Ubezpieczyciela jako WYSTĘPUJĄCEGO Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA BIZNES PRO ZDROWIE I TYM SAMYM ZAKOŃCZENIE OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ.